En tu quehacer profesional, seguramente ya conoces qué es la historia clínica. Y es que una historia clínica es al prestador de servicios de salud lo que las pinturas al pintor. Este documento, además de ser legal y obligatorio, es la herramienta de trabajo de los profesionales de la salud.
La historia clínica es tu aliada para minimizar los riesgos en tus pacientes, tener continuidad en su atención y salvaguardarte si algún día las cosas no salen de la mejor forma con tus usuarios y sus familias. Además, es el insumo que contiene la información con la que, luego, podrás presentar tus reportes obligatorios, como los RIPS.
Dada su importancia en tu ocupación, en este artículo te explicaremos qué es una historia clínica, cuáles son sus funciones, qué partes tiene y algunos consejos para llenarla correctamente, evitando errores en su diligenciamiento. ¡Lee con atención!
¿Qué es la historia clínica y para qué sirve?
La Resolución 1995 de 1999 define la historia clínica como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. En la historia clínica se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente y los actos realizados por el equipo de salud en cada consulta.
En otras palabras, si atiendes un paciente es tu obligación llevar un registro escrito y ordenado sobre los cuidados que le brindaste.
Luego, tienes el deber de almacenar la historia clínica, garantizando que ninguna persona no autorizada tenga acceso a esta información. Recuerda que este documento únicamente puede ser conocido por terceros cuando tu paciente lo autorice o cuando la ley te obligue.
¿Cuáles son las funciones más importantes de la historia clínica?
La historia clínica cumple tres funciones importantes. La primera es dar cumplimiento a la legislación colombiana, la segunda es garantizar la seguridad del paciente y la tercera es dejar constancia del servicio prestado para facilitar su seguimiento.
Con respecto al primer punto, en Colombia es obligatorio que los prestadores de servicios de salud dejen un registro escrito de cada atención brindada a un paciente. La historia clínica puede ser solicitada en cualquier momento por una autoridad sanitaria o judicial para hacer seguimiento, investigación o control de los servicios de salud.
Ahora, hablando de la seguridad del paciente, una historia clínica bien diligenciada contribuye a prestar un servicio de calidad. Por medio de este documento se garantiza un acceso seguro a los servicios de salud. Asimismo, es útil para dar continuidad en la prestación, para conocer las características de las personas y para identificar factores de riesgo en nuestra sociedad.
Al saber qué es una historia clínica, también entiendes que es un documento que te protegerá en caso de que se presenten quejas, reclamos o demandas, pues en ella debes registrar los síntomas que reportó un paciente, los hallazgos de tu revisión y el manejo que le diste en ese momento. De ahí la importancia de su correcto diligenciamiento.
¿Cuántas partes tiene una historia clínica?
Las partes que componen a la historia clínica, en general, son cuatro: anamnesis, examen físico, diagnóstico y plan de manejo. Te los explicamos a continuación:
1. Anamnesis
Corresponde a la entrevista con tu paciente. En ella se debe recopilar información relevante sobre el motivo de consulta y sus síntomas. También se incluyen aquí los antecedentes personales y familiares que sean importantes para determinar las conductas a seguir.
Adicionalmente, en esta primera conversación es cuando empiezas a construir la relación médico-paciente y este es un factor del que depende la calidad en la prestación del servicio de salud.
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2. Examen físico
Aquí debes poner manos a la obra. Por medio de la exploración física de tu paciente debes confirmar lo que estás sospechando desde la anamnesis. En este paso se llevan a cabo las pruebas clínicas.
3. Diagnóstico
En este punto se deben reunir todos los datos recopilados anteriormente con el fin de determinar una impresión diagnóstica a confirmar o dar un diagnóstico definitivo. Con base en este diagnóstico es que se planea el paso siguiente.
4. Plan de manejo
Corresponde a la prescripción medicamentosa o al ordenamiento de exámenes, pruebas, interconsultas con otros profesionales de la salud, incapacidades, entre otros. Este paso es clave, pues tiene el objetivo de prevenir alguna condición, confirmar un diagnóstico, tratar una enfermedad, rehabilitar o paliar a tu paciente.
Recuerda registrar en la historia clínica todos los datos recopilados.
¿Qué contiene la historia clínica de un paciente?
Los datos que registres en la historia clínica dependerán de tu profesión y del tipo de servicio que prestes en tu consultorio. No es igual la historia clínica de un médico gastroenterólogo a la de un psicólogo infantil. Los registros son tan diferentes como tus pacientes. Sin embargo, sí existen unos componentes obligatorios que toda historia clínica debe contener:
1. Fecha
Es normativo que incluyas la fecha y hora a la que ocurrió la atención, esta debe ser acorde con la hora de registro como te comentaremos más adelante.
2. Datos de identificación del paciente
El contenido mínimo de esta sección es: apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección, teléfono del domicilio y lugar de residencia. Aunque atiendas pacientes particulares, debes registrar el nombre de su aseguradora (EPS) y tipo de vinculación.
3. Datos de identificación del acompañante
Te recomendamos incluir siempre el nombre del acompañante, responsable o contacto de emergencia de tu paciente. Debes registrar su nombre, teléfono y parentesco con el usuario.
4. Registros específicos
Puedes adaptar tus plantillas según el servicio que prestes. En este espacio debes registrar las actividades que llevaste a cabo en tu atención conforme a su naturaleza (servicio médico, odontológico, psicológico o de otra rama de la salud).
5. Anexos
Son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones que realizaste a tu usuario durante tu atención. Por ejemplo: el consentimiento informado, reportes de laboratorios, órdenes, entre otros.
¿Cómo hacer una historia clínica?
Ahora que conoces qué es una historia clínica, por qué es importante y cuál es la información básica que debe contener, te compartimos estos 3 consejos para diligenciarla de forma correcta, independientemente de si es manual o electrónica:
- Sincronía: lo ideal es diligenciar la historia clínica al tiempo que atiendes a tu paciente. A medida que interrogas y conversas con tu usuario, deberías poder escribir su historia para no olvidar ningún dato. Si esto se te complica, siempre puedes hacerlo justo al finalizar la atención y antes de que tu paciente abandone tu consultorio.
- Suficiencia: los datos que contiene tu historia clínica deben ser suficientes y completos. Un tip que puedes usar es pedirle a un colega que la lea la primera parte de tu historia y que luego te indique qué significa y qué haría para resolver ese caso. Los datos escritos deben ser todos los necesarios para que otro profesional de la salud comprenda a la perfección el caso como si tuviera al paciente delante de sus ojos.
- Digitalización: una excelente forma de disminuir los errores por escribir a mano y rápido es adquirir un software de historia clínica. Además, próximamente va a ser obligatorio para todos los prestadores colombianos contar con la historia clínica electrónica.
¿Qué no se debe hacer en la historia clínica?
Para finalizar, te compartimos una lista con los errores más frecuentes que nos hemos encontrado al auditar el diligenciamiento de la historia clínica. Estas son las faltas que debes evitar:
Escribir con letra ilegible
El personal de salud tiene fama de escribir enredado y, lamentablemente, en algunos casos es una realidad. Si manejas tu historia clínica a mano, recuerda que debes diligenciarla de forma clara, legible, sin tachones ni enmendaduras. De igual manera, si manejas historia clínica electrónica, procura escribir las palabras correctamente y evitar errores de tipeo.
Dejar espacios en blanco
Toda la historia clínica debe estar completamente diligenciada, pues dejar espacios da pie a futuras alteraciones o vulneraciones, cambios de información o inconsistencias. Lo mejor es que diligencies todos los campos de la historia clínica. Puedes usar las palabras “No aplica” para aquellos casos en los que no haya sido necesario escribir.
Utilizar abreviaturas o siglas
Te recomendamos evitar el uso de acrónimos, abreviaturas y siglas. Usarlas puede llevar a malentendidos o malinterpretaciones y, en algunos casos, eso es un riesgo para los pacientes. Si deseas usarlas, lo mejor que puedes hacer es usar aquellas que sean conocidas internacionalmente y contar con un listado de cuáles usas y qué significan. Si tienes empleados, debes socializarlas para que todos las conozcan.
Olvidar firmar
Aunque parezca lo más sencillo, es uno de los errores más frecuentes. Por norma, la historia clínica debe incluir el nombre completo y la firma de quien la realizó. Poner tu sello no es obligatorio, pero sí lo es que el nombre del autor aparezca claro al final de cada atención.
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